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山东举行改革简化异地就医政策新闻发布会
国务院新闻办公室网站 www.scio.gov.cn   2021-11-18   来源:山东省人民政府新闻办公室
  

  原标题:山东举行新闻发布会介绍山东省实现医保卡跨省结算、普通门诊省内和跨省异地就医联网结算情况,解读改革简化异地就医政策

  11月18日,山东举行改革简化异地就医政策新闻发布会,请省医疗保障局党组书记、局长张宁波,省医保局二级巡视员、省医保中心主任王德学,省医保中心副主任李伟光介绍有关情况,并回答记者提问。

  主持人丁绍敏:

新闻界的各位朋友,女士们,先生们:

  大家上午好!

  欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。

  今天,我省医保卡跨省结算、普通门诊省内和跨省联网结算正式开通运行。这两项工作是今年省委、省政府推出的重点民生实事。7月28日,我们在山东省立医院东院区现场召开发布会,宣布实现医保卡省内“一卡通行”全覆盖。今年,我们再次把发布会开到现场,邀请省医疗保障局党组书记、局长张宁波先生,省医保局二级巡视员、省医保中心主任王德学先生,省医保中心副主任李伟光先生,介绍医保卡跨省结算、普通门诊省内和跨省联网结算及改革简化异地就医政策有关情况,并回答记者提问。

  首先,一起来看一段动画小视频了解一下医保卡跨省结算、普通门诊省内和跨省联网结算。

  下面,请张宁波局长介绍有关情况。

  山东省医疗保障局党组书记、局长张宁波:

新闻界的各位朋友,女士们、先生们:

  欢迎参加今天的新闻发布会,首先,对大家给予医疗保障工作的关心支持表示诚挚地感谢!今年以来,山东省委、省政府深入学习宣传贯彻习近平总书记“七一”重要讲话精神、视察山东重要指示要求和党的十九届六中全会精神,扎实开展党史学习教育,推出43项“我为群众办实事”重点民生项目,医保卡“一卡通行”和普通门诊省内及跨省联网结算就是其中的重要内容。我省在前期已实现医保卡省内“一卡通行”、省内和跨省住院联网结算的基础上,经过连续奋战,今天,全省16市和省本级、胜利油田医保卡跨省结算、普通门诊省内和跨省联网结算正式开通运行。同时,为让群众在“一卡通行”和异地就医联网结算中更省心、更省事、更便捷,进一步改革简化了异地就医政策,并将于2022年1月1日起正式实行。

  一、医保卡跨省结算和普通门诊异地联网结算推进情况

  医保卡跨省结算和异地就医联网结算是解决异地就医购药医保个人账户资金不能用、跑腿报销难、垫资负担重、群众不方便的一项重要民生工程。在省委、省政府的高度重视和强力推动下,我省医保卡跨省结算和普通门诊异地联网结算今天已正式投入运行。

  (一)医保卡跨省结算推进情况。一直以来我省职工医保个人账户资金主要采用实账户管理模式,与大多数省份采用的虚账户管理模式不同,实账户跨省结算技术难度大,需要协同配合支持的兄弟省(市)多,在全国没有可借鉴的经验。对此,全省医保系统组织银行、银联、医药机构、信息系统开发商、网络通信部门等集中进行攻关,解决了医保卡管理模式不统一、个人账户资金清分环节多、与国家异地就医平台对接难度大、跨省刷卡结算链条长等众多技术难题,建设了对接国家异地就医结算平台系统的省内和跨省异地就医结算平台、个人账户跨省支付与清分结算平台,全省共升级改造定点医药机构信息系统9497个。为保证外省(市)群众到我省跨省联网结算定点医药机构,以及我省群众赴外省(市)跨省联网结算定点医药机构刷卡顺畅,我们借调外省(市)职工医保卡集中对我省跨省联网结算定点药店和普通门诊、住院跨省联网结算定点医疗机构反复进行跨省刷卡测试8998笔,先后派出18个测试组赴14个省25个城市实地刷卡测试1.06万笔。目前,我省参保职工已可在全国已开通跨省联网结算的定点药店和普通门诊、住院跨省联网结算定点医疗机构刷卡结算。同时,外省(市)参保职工可在我省6139家跨省联网结算定点药店、3358家跨省普通门诊联网结算定点医疗机构、4164家跨省住院联网结算定点医院刷卡结算。

  (二)普通门诊异地联网结算推进情况。目前,我省已在全国率先实现具有住院功能的定点医疗机构住院联网结算全覆盖,并与全国其他省(区、市)4.84万家定点医疗机构实现跨省住院联网结算。门诊慢特病已实现省内联网结算,联网医疗机构已达到1838家,结算病种已从14种扩大到各市规定的所有门诊慢特病种,最多达80余种。

  普通门诊面对的是多发病、常见病,就医需求大,发生频率高。随着人口流动性增加和交通出行便利性的提升,群众对普通门诊异地联网结算的诉求越来越强烈。国家要求2022年底前每个县都要至少确定1家普通门诊跨省联网医疗机构。按照省委、省政府工作部署,省医保局汇聚全省医保系统之力,攻坚克难,先后完成3358家定点医疗机构信息系统改造,培训业务及窗口操作人员6120人次,先后派出18个测试组赴外省(市)普通门诊跨省联网结算定点医疗机构进行实地测试,并对重点地区组织多轮反复测试。目前,全省16市及省本级、胜利油田均已实现普通门诊省内及跨省联网结算,我省普通门诊省内跨市和跨省联网结算定点医疗机构已达到3358家,覆盖到全省每个县(市、区),比国家要求的时间节点提前16个月完成。同时,我省参保群众可在外省(市)已开通普通门诊跨省联网结算功能的定点医疗机构实现联网结算。

  二、功能与成效

  (一)医保卡跨省结算的功能与成效。一是打通省域限制实现跨省结算。医保个人账户资金不仅可以在本省使用,也可以在外省(市)具备条件的定点医药机构刷卡支付相关医药费用。二是打通支付限制实现统账衔接。医保个人账户资金既可用于支付在外省(市)定点药店发生的购药费,也可用于支付在外省(市)定点医疗机构经医保统筹基金报销后需个人自付的医疗费。三是打通载体限制实现卡码并行。随着医保电子凭证的推广应用,参保职工即使不带医保卡,也可以通过医保电子凭证扫码使用医保个人账户资金支付相关费用,做到了“卡码在手,医保无忧”。目前,该项工作各省(市)都在加快推进。

  (二)普通门诊异地联网结算的功能与成效。一是就医区域更加扩大。参保群众办理异地就医备案后,如同在参保地一样,在省内和省外所有具有联网结算功能的定点医疗机构都可实现普通门诊联网结算。二是就医负担更加减轻。医保支付的费用由医保部门直接与定点医药机构结算,群众不再需要垫付资金,同时异地门诊可与参保地门诊统筹资金额度同享。三是群众就医更加便利。参保群众就医后,不需要再持发票和费用明细等原始纸质单据回参保地手工报销,更加方便了群众。

  三、改革简化全省异地就医政策情况

  为解决群众异地就医中遇到的备案程序繁、证明材料多、提供转诊转院和在外急症证明难等难点堵点痛点问题,让群众异地就医更顺心、更省事、更便捷,省医保局与省财政厅经过充分论证和对医保基金可承载力进行充分测算,对全省异地就医相关政策进行了统一改革和简化,改革政策从10月1日部分市试运行以来,经过不断完善,将于2022年1月1日起在全省正式实行。改革政策如下:

  一是整合简化异地就医人员分类。将异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员,统一整合简化为“异地长期居住人员”。将转诊转院人员,自行外出就医人员,因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员,统一简化整合为“临时外出就医人员”。

  二是异地就医备案不再提供相关备案证明材料。“异地长期居住人员”不再提供户籍证明、居住证等证明材料,实行承诺备案制;“临时外出就医人员”不再提供转诊转院证明或在外就医急诊证明等材料。

  三是异地门诊就医可享受参保地门诊报销待遇。凡建立职工和城乡居民门诊统筹政策的市,参保人员省内跨市、跨省异地就医不受签约基层医疗机构范围和等级限制,均可享受门诊统筹待遇并实现联网结算,异地报销与本地报销额度合并计算,不超过当年度门诊统筹报销额度。

  四是“异地长期居住人员”一次备案长期有效并享受参保地报销待遇。“异地长期居住人员”办理异地就医备案后在长期居住地就医,一次备案长期有效,并按照参保地待遇报销。

  五是取消异地就医定点医疗机构范围和家数限制。异地就医直接备案到就医地,不再备案到具体医疗机构,参保人可在备案就医地所有联网的普通门诊和住院定点医疗机构中自主选择就医,并实现直接结算。

  六是降低临时外出就医首先自付比例。转诊转院人员、自行外出就医人员、因出差、探亲、旅游等“临时外出就医人员”,省内跨市、跨省住院医疗费用首先自付比例,由原来各市规定的不超过40%,统一调减为不超过10%;普通门诊、门诊慢特病省内跨市、跨省就医首先自付比例不超过10%。

  七是省内跨市临时外出就医全部取消备案手续。省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢特病就医全部取消备案手续,就医费用直接联网结算。

  四、下一步工作

  我们将深入学习贯彻习近平总书记“七一”重要讲话精神、视察山东重要指示要求和党的十九届六中全会精神,聚焦改善民生,持续优化提升异地就医购药便利度。一是进一步扩大跨省刷卡定点药店和普通门诊联网结算定点医疗机构范围。联合兄弟省市持续增加跨省刷卡定点药店和普通门诊联网结算定点医疗机构数量,进一步提升群众跨省就医购药的便利度。二是加快推进门诊慢特病跨省联网结算。按照国家统一部署,积极争取门诊慢特病跨省联网结算国家试点,尽快推动开展门诊慢特病跨省联网结算工作。三是持续做好医保经办高频服务事项跨省通办。在全面实现参保登记、异地就医备案、医保关系转移接续等高频服务事项全省通办、跨省通办基础上,持续优化提升服务水平,为群众提供更加便捷暖心的医保服务。

  丁绍敏:

  现在回答记者提问,提问前请先通报所在新闻机构名称。

  中国经济导报记者:

  医保卡省内刷卡和跨省刷卡结算,用的都是医保个人账户里的钱,请问,省内刷卡和跨省刷卡结算有什么不同?

  张宁波:

  在此前的试运行期间,有的群众由于不了解医保卡在省外刷卡与在省内刷卡有什么不同,结果导致刷卡失败。

  首先,职工医保个人账户资金在省外使用与在省内使用在功能上是一样的,既可以在外省(市)联网到国家异地就医结算平台的医保定点药店刷卡购药,也可以在外省(市)联网到国家异地就医结算平台的医保定点医疗机构支付医保报销后需个人支付的门诊、住院费用。所不同的是:一是目前医保卡在跨省医保联网结算定点药店刷卡结算如同跨省异地就医联网结算一样都需要备案。主要是因为当前医保基金及个人账户资金都由各省(市)地方管理,只有通过提前备案,才能将持卡人医保个人账户资金所在地与跨省就医购药的联网结算定点医药机构,通过国家异地就医联网结算平台连接起来进行医保个人账户资金的清分和结算;如果不进行事先备案,将无法进行结算。因此,目前无论跨省到联网结算的定点医疗机构就医,还是到联网结算的定点药店购药都需事先备案。这一点非常重要,在这里再向广大群众朋友叮嘱一下,到外省(市)医保联网结算药店刷卡购药一定记住备案。二是目前实现跨省刷卡结算的定点医药机构还不像省内那样普及。主要是因为我省参保人到外省(市)哪些医疗机构和药店可以刷卡就医购药,取决于外省(市)具体的医疗保障政策规定和接入国家异地就医结算平台的定点医疗机构和定点药店的范围和数量,只有接入国家异地就医结算平台并具备刷卡条件的定点医疗机构和定点药店,我省参保人员才可以通过刷卡用个人账户资金支付。由于目前跨省联网结算还处于进一步推进阶段,各省(市)医疗保障政策规定不一,跨省联网结算进度也不一样,有的开通联网结算的医药机构数量较多,有的较少,有的仅开通了联网结算医疗机构尚未开通药店,有的已开通的医疗机构和药店还只能刷医保卡暂不支持医保电子凭证等。因此,在开始阶段,跨省刷卡结算还不会像在省内这样普及方便。相信随着各省(市)的共同努力,跨省刷卡结算的医药机构会越来越普及、越来越方便。

  中宏网记者:

  请问,普通门诊的保障内容和范围是什么?这次政策改革和实现省内跨市、跨省联网结算后,群众能享受到怎样的医保待遇?

  张宁波:

  普通门诊的内容和范围,通常是指不需要住院和长期治疗,只需要通过门诊就医就可医治的多发病和常见病。医保制度建立初期,统筹基金主要支付住院及门诊慢特病医疗费用,无论对职工还是城乡居民,都没有建立普通门诊统筹报销制度。只不过,职工普通门诊医疗费用可由医保个人账户资金支付,也就是咱们通常讲的刷医保卡就医购药,居民普通门诊就完全要由个人负担。随着我国医疗保障水平的不断提高,为减轻群众门诊费用负担,近年来,我省各市开始逐步建立职工和城乡居民普通门诊统筹制度,将群众日常的多发病、常见病的医疗费用纳入医保统筹基金支付范围,实现大病、小病都保障。由于各市之间、居民与职工之间的筹资水平不同、普通门诊统筹政策和报销额度不一,目前,还有部分市尚未建立职工和城乡居民普通门诊统筹制度,按照省委、省政府要求,明年全省要全面建立居民和职工门诊统筹制度。在此次发布改革政策和实现普通门诊联网结算之前,普通门诊报销额度只能在参保地当地使用,出了参保地跨市和跨省就医都不能报销,这次改革后,参保人不仅可以在本市使用门诊统筹额度资金报销,也可以在省内跨市或跨省使用门诊统筹额度资金报销,异地报销金额与本地普通门诊报销额度合并计算。并且规定取消异地就医定点医疗机构范围和数量限制,异地就医可直接备案到就医地,不再备案到具体的医疗机构,群众可在备案地所有开通的联网结算医疗机构中自主选择就医,以进一步方便群众。

  下一步,我们将加快出台城乡居民和职工基本医疗保险门诊共济保障具体实施方案,从2022年起,全省全面建立居民和职工门诊共济保障制度。

  大众日报记者:

  实现普通门诊异地联网结算后,是不是到省外任何一家医疗机构看病都可以联网结算?哪里能查询到外省联网结算的医疗机构名单呢?

  山东省医保局二级巡视员、省医保中心主任王德学:

  首先我回答一下,实现普通门诊跨省联网结算后,并不代表在省外任何一家医疗机构异地就医都可以联网结算。今年2月份国家医保局正式启动实施普通门诊费用跨省联网结算试点工作,截止目前,全国各省(市、自治区)已全部接入全国异地就医结算平台,但每个省(市)接入的市地范围和数量多少不同,全国共接入4.18万家医疗机构可以提供普通门诊跨省联网结算,当然,这个数量还在不断增加,其中我省已接入3358家。因此,我省参保群众能在外省(市)哪些医保定点医疗机构可以联网结算,要取决于外省(市)接入国家异地就医结算平台的定点医疗机构的范围和数量,只有接入国家异地就医结算平台的门诊联网结算定点医疗机构,我省参保人员门诊就医才可以联网结算,反之则不能。关于到哪里可以查询到异地就医联网结算医疗机构名单问题,查询省内和跨省联网结算医药机构可以登录山东省医保局官网—公共服务栏下的异地就医查询模块,其中省内异地就医,可以查询省内各市开通的住院、门诊慢特病、普通门诊的联网结算医疗机构名单;跨省异地就医查询,可查询链接到的国家医保服务平台,查询各省开通的住院、普通门诊联网结算医疗机构名单,也可查询部分省开通的联网结算定点药店名单。此外还可以通过国家医保服务平台APP(异地就医)、国家医保局官方网站(国家医保服务平台)、国家医保局微信公众号(我的医保-公众查询)、国家异地就医备案小程序(在微信中搜索)等多种途径查询。

  齐鲁晚报记者:

  刚才发布人提到,从2022年1月1日起全省将全面取消“临时外出就医人员”省内异地住院、门诊慢特病、普通门诊备案手续,请问,为什么目前还不能全部取消异地就医备案呢? 

  王德学:

  异地就医实行事前备案是国家的一项制度要求,主要基于以下考虑:由于不同市地和不同省份医保政策、人员待遇类型划分不同,实行提前备案,可以将参保人员在参保地的医保政策、待遇类型、是否缴费、就医地点等信息提前采集完成,上传到省或国家异地就医结算平台,以确保参保人员在就医医院按照参保人所享受的医保政策、待遇类型等及时联网结算。如果取消事先备案,将无法获得参保人在参保地的准确信息和所享受的待遇政策,会导致无法进行联网结算。

  在这里我进一步说明一下,这次我省异地就医政策改革中,提出从2022年1月1日起取消省内跨市临时外出就医备案。是因为我省目前正在按照国家统一标准全力推进全省医疗保障业务统一编码工作,并正在全面加快全省医保信息数据的省级集中治理和共享,预计今年年底将会完成,这为我们取消省内异地就医备案创造了条件,本着我们多做一些,快做一些,就让群众少麻烦一些的原则,借鉴外省(市)做法,我们提出从2022年1月1日起取消省内跨市临时外出就医备案。至于省内长期异地居住人员就医仍保留备案,是因为两者待遇有区别,异地就医首先自付比例不同。异地长期居住人员在备案地就医,享受与参保地就医相同的医保待遇和报销比例,并且可办理一次备案长期有效;对临时外出就医人员制定有不超过10%首先自付比例。由于两者待遇不同,为了落实异地长期居住人员报销待遇还必须备案。

  山东广播电视台记者:

  请问,异地就医备案如何办理,有哪些便捷的办理渠道?

  山东省医保中心副主任李伟光:

  为最大限度方便群众办理备案手续,我们省取消了原来备案需要提供的全部证明材料,异地长期居住人员不再需要提供户籍证明和居住证等证明材料,临时外出就医人员不再需要提供转诊转院证明和在外急诊证明,并提供更加便捷的备案渠道。参保人不论是职工还是居民,不论是异地长期居住还是临时外出就医,除了通过本地医保服务大厅窗口、本地基层医保服务站点办理备案外,也可通过国家医保服务平台APP,鲁医保(支付宝、微信中搜索小程序)等网办、掌办渠道办理备案,还可以通过各市医保部门公布的电话、传真(只提供本人姓名、身份证号、联系电话、备案类型、备案城市等信息即可)办理备案。同时我省大力推行异地就医自助备案,通过国家医保服务平台APP、鲁医保(支付宝)办理。

  在这里还要向广大群众朋友再叮嘱一下:一是不能重复备案。有的群众朋友在网下备了一次案,又到网上备了一次案,导致系统不能确认,进而导致联网结算失败。二是要备案在就医地,不要备案到具体医疗机构。这次改革后,为方便群众在就医地自由选择当地已联网的医疗机构,将备案调整到就医地,以前已备案到具体医疗机构的可以继续保留,若需增加医疗机构需重新备案。广大群众朋友还有什么不了解的问题,可以随时拨打我们的服务电话。

  山东综合广播记者:

  请问,异地就医改革在方便百姓的同时,外出就医量会不会增加,会不会对医保基金收支平衡造成较大影响?

  李伟光:

  每项医保改革政策的出台,既要考虑医保基金的承受能力,更要考虑做到最大限度的便民惠民利民,要在保证医保基金可承受、可持续的条件下,让群众共享改革发展的成果。

  这次,我们对异地就医政策进行了改革调整,取消了异地就医备案所有证明材料,异地普通门诊由不报销改为可报销、降低了临时外出就医人员首先自付比例,减轻了群众异地就医负担,短期内外出异地就医人数会有相应增加。可以肯定,此次政策调整会使医保基金支出有一定程度增加,但通过前期广泛调研、充分论证、认真测算,模拟运行和先由部分市试点看,对各市医保基金收支平衡不会造成较大影响。一方面,随着经济发展,医疗保险参保人数持续增加,医保基金池子不断增大,医保基金收入和结余都会稳步增长;另一方面,通过大力推进支付方式改革,扩大药品、耗材集中带量采购降低价格,强化医保基金监管,严厉打击欺诈骗保,有效遏制了医保基金跑冒滴漏,提高医保基金使用效益,这些都会为我们出台一系列惠民政策创造有利条件。

  总的来说,政策调整后,群众异地就医更便利了,待遇提高了,个人负担减轻了,同时也要求各级医保部门把医保管理跟上,医保基金监管、异地协查等也要跟上,切实加强医保基金监管,把不合理的医保基金支出降下来,同时,要严肃查处虚假就医报销,这样政策调整对医保基金支出影响就是有限的、可控的,医保基金支出就是可支撑、可承受的。

  经济导报记者:

  刚才发布人提到,山东门诊慢特病已实现了省内跨市联网结算,请问,什么时候能实现跨省联网结算?

  张宁波:

  这个问题由我来回答。门诊慢特病患者需要长期门诊治疗,对于异地就医的群众特别是对于长期异地安置、生活、工作的群众来说,垫付医药费用的负担比较重,回来报销很麻烦,为此我省提前谋划部署,努力解决全省各市门诊慢特病病种不统一、报销政策不统一、门诊慢特病认定标准不统一等诸多困难,目前,全省门诊慢特病省内联网结算病种已由14种扩大到各市规定的所有病种,最多的市达到80多种,全省联网结算医疗机构达到1838家,同时覆盖到全省136个县(市、区),方便了群众,也减轻了群众负担。下一步,我们还要进一步扩大门诊慢特病异地联网结算的医疗机构范围和数量。

  对于您刚才提到的门诊慢特病什么时候能实现跨省联网结算问题,我讲一下,今年9月份国家医保局、财政部印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》,拟首批选取高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关治疗费用开展跨省联网结算。国家要求今年年底每个省至少开通一个统筹地区即一个市地作为跨省直接结算试点,目前,我们正在申报国家试点工作。为让全省群众门诊慢特病异地就医更方便,我们将在做好试点的基础上,明年争取全面铺开,全省16市尽快实现与外省市能够进行门诊慢特病跨省联网的医疗机构开展联网结算,届时让参保群众享受到更加便捷的医保服务。谢谢!

  丁绍敏:

  记者提问就到这里。大家如有其他需要采访的内容,请联系省医疗保障局办公室的黄亮,联系电话:86198875。

  现场发布环节到此结束。下面,请各位跟随工作人员,一起前往门诊结算窗口和二楼住院结算窗口采访。

  本次新闻发布会到此结束,谢谢大家!

[责任编辑:钱赫]
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