《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况
（2021年2月20日）
国家医疗保障局
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，促进医疗保障基金安全有效使用，司法部、国家医疗保障局会同相关部门，研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》（以下简称条例）。2020年12月9日，国务院117次常务会议审议通过《条例》，李克强总理2021年1月15日正式签发，将于5月1日起施行。
一、立法的必要性
医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。一是医疗保障基金使用违法行为情形多，欺诈骗保问题频发，现行法律规定比较原则，操作性有待增强，需要制定相对具体的监管措施；二是医疗保障基金使用主体多，对其监管涉及多个方面，需要明确医疗保障等行政部门在医疗保障基金使用监管、违法行为查处方面的职责权限，加强对基金使用的监管。三是医疗保障基金使用行为不够规范，使用效率有待提高，为确保基金安全合理使用，需要规范医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等主体的医疗保障基金使用行为。四是医疗保障基金使用违法行为的处罚力度有待加强。目前违法行为处罚的主要依据只有社会保险法、刑法的部分条款，需要综合运用多种处罚措施，加大对违法行为的惩戒力度。
为解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，国家医疗保障局在听取有关部门、地方意见并向社会公开征求意见的基础上, 研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例（送审稿）》。司法部会同国家医疗保障局对送审稿作了反复研究修改，形成了《条例》草案。目前，已经审议通过，李克强总理正式签发。该《条例》是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，有力提升医疗保障基金监管能力，为促进基金安全有效使用提供坚实的法制基础。
二、立法总体思路
《条例》遵循以下思路:一是将习近平总书记关于医疗保障基金使用监督管理工作重要指示批示精神和党中央、国务院有关政策要求转化为法规规定。二是坚持以人民健康为中心，规范基金使用行为，促进基金合理使用。三是织密扎牢医疗保障基金监管的制度笼子，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。四是强化法律责任，加大对违法行为的处罚力度。
三、主要内容
共5章50条，主要内容如下：
（一）落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。一是将立法目的明确为“加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”。二是确立以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的医疗保障基金使用原则。三是建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。四是要求定点医药机构按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
（二）明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用行为。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围，加强对纳入医疗保障基金支付医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办服务，依法查处违法使用医疗保障基金行为。二是要求医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理，接受社会监督。三是要求定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息，接受社会监督。四是要求参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
（三）健全监督体制，强化监管措施。一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。
（四）细化法律责任，加大惩戒力度。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予从业限制、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。
